קבלה מישיבת תורת חיים בבריסק, עם חתימת הגרי”ז מבריסק והנהלת הישיבה.  קבלה מישיבת תורת חיים בבריסק משנת תרצ”ד, עם חתימת מרן הגרי”ז הלוי סאלאווייציק אב”ד דבריסק, והגאון הצדיק רבי ישראל חיים קפלן ר”מ ומנהל של הישיבה. החתימות נדפסו ע”ג הקבלה ואינם כתובים בכת”י. נדפס משני הצדדים. על צד השני מפרט המעלות עבור התורם במידה ותורם להישיבה. במצב טוב מאוד, מעבר לדף יש נייר מודבק ע”ג.